Kirurgisk laser som behandlingsalternativ for lidelser i øvre luftveier

February 16th, 2011

Kirurgiske lidelser i de øvre luftveier på hest er et velkjent fenomen blant hestefolk. De vanligste lidelsene er feilleie av den bløte ganen, strupelokk (epiglottis) entrapment, strupepiper, strupelokkfoldkollaps og stemmebåndkollaps. Det finnes også andre mindre vanlige lidelser som for eksempel strupelokk- eller gane-cyster og polypper. Disse lidelsene, også kalt dynamiske øvre luftveislidelser, fører til nedsatt prestasjon hos hesten og en god porsjon frustrasjon for eier. Ved et dynamisk øvre luftveisproblem oppstår det ofte en unormal lyd (snorking, piping etc) da noe kommer i veien for luftstrømmen ved inn- og/eller utånding. Det er også verdt å merke seg at ca 30 % av hestene ikke lager noen lyd (ved ganedislokasjon).

 

Epiglottis entrapment, foto: RKB

 

Det er utprøvd flere forskjellige inngrep på de forskjellige lidelsene, enten alene eller i kombinasjon (fjerning av halsmuskel, fjerne bit av ganen, teflon-injeksjon under strupelokket, ”tie.forward”, ”tie-back” osv osv). Nye teknikker er stadig under utvikling og det forskes mye på dynamiske øvre luftveis lidelser rundt om i verden. Det er også gjort flere store undersøkelser for å vurdere hvor vellykkede inngrepene er. Resultatene viser at 65-75% er vellykkede. Målet er å øke denne prosenten.

De fleste er godt kjent med tekniske hjelpemiddeler som tungestropp, luftsjekk og en plate/rør under halsen. Dette kan i mange tilfeller være effektivt og det er ikke minst like viktig etter ett operativt inngrep å fortsette med tekniske hjelpemiddeler.

Tredemølle endoskopi

For å kunne vurdere effekten av kirurgisk behandling er det en stor fordel å ha en så sikker diagnose som mulig (det er en mulighet for at mange lidelser har blitt overdiagnostisert og underdiagnostisert). I tilfeller der strupelokket er ”entraped” er diagnosen lett å stille ved vanlig endoskopi i hvile – men i enkelte tilfeller kan strupelokket bli ”entraped” først under anstrengelse og normalisere seg igjen ved hvile. Det samme gjelder for en del cyster og strupepiper. I andre tilfeller der hesten stopper opp i løp med eller uten å lage lyder fra luftveiene har vi begynt å bruke tredemøllen mer og mer. Hestene blir trent først så påselt og kjørt opp mot maksimal hastighet med endoskopet liggende i svelget. Undersøkelsen blir tatt opp på video (DVD) slik at vi kan studere funn i ettertid, også i sakte film for lettere å definere unormale funn. I noen tilfeller må undersøkelsen gjentas for å være sikker på funn eller mangel på funn. Ved denne undersøkelsen kan vi se mange av de dynamiske forandringene som skjer i hestens luftveier og tilrettelegge behandling best mulig. Selv om feilleie av ganen er vanligst er det flere andre lidelser som fører til samme symptomer.    

Ved endoskopisk undersøkelse i hvile kan vi se, i mange tilfeller, at ganen legger seg feil eller at strupelokket ser ”slapt” ut. Mange hester har blitt diagnostisert basert på dette i samband med symptomer under trening/løp. Svelget er en muskelbunt som strammer seg opp ved anstrengelse for å skape et ”stivt rør” for luften å passere gjennom og vi ser på tredemøllen at selv hester med feilleie av ganen og ”slapt” strupelokk i hvile blir helt fine under testen. Noen av disse hestene får feilleie av ganen mot slutten av testen mens andre har ikke noe problem med svelget. Det er verdt å merke seg at når en hest har på brems har den lett for å legge ganen feil samt når den har en infeksjon i de øvre luftveiene. En tydelig infeksjon er lett å kjenne igjen men en lettere irritasjon er svært vanskelig å se endoskopisk. Kirurgi i slike tilfeller vil selvsagt ikke være nødvendig.

 

Feillegging av den bløte gane/ DDSP, foto: RKB

 

Minimal invasiv kirurgi

Minimal invasiv kirurgi (små eller ingen snitt i hud) har bedret behandlingen av lidelser som krever kirurgisk behandling betydelig; resultatmessig, mindre ubehag for pasient, ofte raskere rekonvalesens og billigere for eier der hvor inngrepet kan utføres på stående hest. Velkjente teknikker er artroskopi og laparoskopi (kikkhullsteknikk i henholdsvis ledd og bukhulen), men man kan også gå inn i seneskjeder, bursaer (slimposer) og brysthulen med disse teknikkene. Laserkirurgi er også en minimal invasiv teknikk som kan utføres via endoskop der laserfiberen brukes som en skalpell, i tillegg stopper varmen blødninger og skader vevet lokalt. På grunn av det fleksible endoskopet kan vi lett komme til i områder i luftveiene som er svært vanskelig og noen steder umulig å komme til ved tradisjonell kirurgi.

Polypp, foto: RKB

Laserbehandling

Laserbehandling er noe de fleste er godt kjent med og det blir mye brukt innen hestesporten til behandling av bl a sener, ligamenter, muskler og ledd. Laser apparatene som benyttes til denne typen behandling opererer med en styrke som er veldig lav (mW). Kirurgiske lasere opererer fra 1-100W, der de fleste inngrepene krever mellom 15 og 30W. Laser er en måte å skape varme på. Alt fra mild varme effekt uten å skade celler (som for eksempel bruk av laserpenn på sener) til rask forbrenning av vev og destruksjon av celler (som kirurgisk laser). Ved justering av antall watt kan vi bestemme hva vi ønsker skal skje med vev (som for eksempel fordamping, skjæring eller destruksjon). En viktig og positiv effekt av laseren er varmen som blir skapt i det nærliggende vev (denne kalles for kollateral termisk effekt) og innebærer at et behandlings punkt på ca 0,6mm (som er laser fiberens diameter) i diameter får et større skadeområde/effekt en dette. Denne kollateral termiske effekten kan reduseres eller økes ved hjelp av styrken (W) og tiden som laseren er i kontakt med vevet. Den kollaterale effekten er også den største bivirkningen ved bruk av laser – for mye varme kan føre til skade på uønsket sted. Den kollaterale effekten oppdages som regel ikke før det er gått 4-5 dager etter en behandling. Et godt eksempel på dette er laserbehandling av feilleie av ganen, der man kan få en fistel gjennom ganen til munnen. Det er viktig å være klar over denne ”bivirkningen” slik at skader kan unngås. Den første bruken av laser kirurgi i veterinær medisin ble utført i 1972 på hund og katt. Kirurgisk laser fikk først popularitet i hestepraksis fra midten av 80-tallet. Bjerke Dyrehospital begynte med laser kirurgi i 2003. Dette var da den første kirurgiske laseren i Norden.

Professor Tim Greet lærer opp Lars Moen i 2003, foto:RKB.

Laser er lys (”Light Amplification by the Stimulated Emission of Radiation”) som blir skapt av ett eller flere medier. For kirurgisk bruk finnes bl a karbondioksyd,  holmium, Nd:YAG og diode lasere. De forskjellige laserene opererer med ulike bølgelengder og har dermed ulike egenskaper/applikasjoner. Diode laser har i dag det største spekter av bruksområder (luftveier, hud, buk, ledd). I hovedsak blir laser brukt til behandling av øvre luftveier gjennom en tynn kanal i et video endoskop.

Laseren vår, foto:RKB.

Kirurgiske lasere har vært i bruk i mange år, men pga liten brukervennlighet har teknikken ikke vært utbredt. I dag lages små lasere som er svært brukervennlige. Laser brukes i dag til mange dynamiske lidelser i øvre luftveien som feilleie av den bløte ganen, strupelokk entrapment, strupelokkfoldkollaps, strupepiper/fjerning av stemme bånd, cyster og polypper. Vi har også bruk laser for behandling av føll med for mye luft i luftsekkene (tympani). Ikke alle strukturer er like lett tilgjengelig med tradisjonell kirurgi, men med bruken av laser via et video endoskop er de lett tilgjengelig (for eksempel en cyste i svelget). En stor fordel med laserkirurgi er at de aller fleste inngrepene gjøres på stående, sedert hest med lokal bedøvelse. Dermed reduseres risikoen ved å legge en hest i full narkose. Det blir heller ingen utvendige sår som må bandasjeres eller stelles og hestene kan komme fortere tilbake i trening. Hestene viser, i de fleste tilfeller, svært lite ubehag etter laserinngrep. Ved strupelokk entrapment kan inngrepet utføres uten at man benytter skarpe instrumenter i munnen eller nesen, dermed unngås en potensiell skade på tunge eller gane. Strupepiping er et kjent fenomen i ridehestmiljøet, men travhester får også denne lidelsen. Det finnes forskjellige grader av denne lidelsen. Milde former for strupepiping kan behandles med laserkirurgi på stående hest (fjerning av stemmebånd). Man kan også kombinere dette med tradisjonell kirurgi. Andre lidelser som kronisk lymfevev aggregater i svelget, blod- og andre svulster, og luftsekk problemer (for eksempen gass i luftsekken) har også blitt behandlet med laser.

Strupepiper, foto:RKB.

En undersøkelse fra USA hvor 59 hester (hvorav 49 var varmblods travere) ble behandlet for ganedislokasjon med kutting av halsmuskel og laserkirurgi av ganen, viste at hele 92 % av hestene var betydelig bedre eller symptomfrie etter behandlingen. Dette er lovende resultater.

Som nevnt tidligere kommer hester operert med laser fortere tilbake i trening. Ved gane eller strupepiper operasjon utført på tradisjonelt vis tar det 2-3 måneder før hesten er i trening igjen. Ved bruk av laser kan de være tilbake i full trening 4 uker etter operasjon. En annen fordel med kirurgisk laser behandling er at vi har flere muligheter senere mht kirurgi dersom et problem kommer tilbake eller første behandling ikke hadde ønsket effekt. Behandlings resultatene er også avhengig av en korrekt diagnose og bruk av tekniske hjelpemidler etter operasjon (tunge stropp, luftsjekk osv).

 Laser er også brukt til behandling av hud og slimhinne svulster, glaukom (som er et økt trykk inne i øyet, sjelden, men forekommer på hest), cyster i livmor på hopper og ved kikkhullskirurgi (laparoskopi) i bukhulen. Laser kan også brukes til å ”sveise” sammen hasens glideledd ved spatt.

På Bjerke Dyrehospital har vi utført en del inngrep i de øvre luftveiene og utviklet en god teknikk på dette. Vi har også grunnlagt og organisert to internasjonale kurs i laser kirurgi som har vert meget vellykket. Vi utfører kirurgisk laser behandling av feilleie av den bløte ganen, strupelokk entrapment, fjerning av strupelokkfolder, fjerning av stemmebånd, cyste under strupelokket og luftsekk-tympani.

Laser inn i fremtiden

Innenfor humanmedisinen forskes det intenst på bruken av laser. To aktuelle bruksområder i fremtidig hestepraksis er: 1. Laserlys som skiller skadet fra friskt vev. Samme type vev har vist seg å ha forskjellige optiske egenskaper under friske og skadete forhold. Dette vil gjøre kirurgien betydelig mer spesifisert og vi vil etter all sannsynlighet oppnå bedre resultater, og 2. Laser som kan ”sveise” sammen (fotoagglutinasjon) skadet vev som for eksempel korsbånd og andre ligamenter, menisk og leddbrusk.

 



Skriv en kommentar